新加坡交通部交通安全調查局 6 月 3 日發布東西線地鐵出軌事故最終報告，揭露 2023 年 9 月 25 日列車脫軌的核心原因：檢測系統測得軸箱溫度達 118℃卻因 「無編號」 警報誤判為故障，疊加列車超里程 19 萬公里未檢修，導致關鍵部件過熱脫落，造成 2.5 公里軌道嚴重損毀。報告直指運營方維護流程缺陷與應急機制失靈，敲響公共運輸系統安全警鐘。

致命誤判：118℃高溫警報因 「無編號」 被忽視 警報系統失靈 ：出事列車（川崎 T310 型）當日上午 7 時許觸發一級高溫警報（正常軸箱溫度應低於 90℃），但控制台僅顯示 「無編號」，值班調度員因歷史誤報頻繁，將其判定為 「系統故障」 未處理；

錯過黃金處置期 ：8 時 25 分列車折返時，乘客首次聞到燒焦味，隨後多次檢查均未發現軸箱脫落隱患。直至 9 時 20 分列車失去動力停駛，才發現中間車廂四輪脫軌，軸箱完全脫落並散落軌道。

超里程運行 19 萬公里：維護記錄缺失成隱患 檢修周期失控 ：列車自 2018 年徹底檢修後行駛 69 萬公里，遠超 50 萬公里標準間隔。運營方雖聲稱對延期檢修進行過評估，但無法提供書面記錄；

維護標準鬆綁 ：對比製造商建議，運營方延長了多項關鍵檢查周期： 維護項目 製造商建議 運營方實際執行 軸箱詳盡檢查 每 3 個月一次 每 6 個月一次 徹底檢修 每 2 年一次 每 3.3 年一次 潤滑油泄漏檢查 每周 + 每 3 個月一次 每 3 周 + 每 6 個月一次

關鍵部件損毀難溯源 ：脫落軸箱軸承完全燒毀，V 形彈簧殘骸過度損壞，無法判定故障源於軸承老化還是彈簧受力不均，暴露出日常檢修對隱蔽隱患的排查不足。

人為因素疊加：培訓缺失與狼來了效應 應急流程空白 ：員工此前已反映 「無編號警報」 問題，但未獲系統升級，且操作手冊未明確此類情況處置指引；

誤報疲勞效應 ：因歷史上多次誤報，調度員對高溫警報警惕性下降，形成 「狼來了」 心理，導致本次真警報被忽視。

連鎖後果：2.5 公里軌道損毀，修復耗時 6 天 事故導致金文泰站至杜弗站間軌道、道岔、供電設備嚴重損壞，修復工程耗時 6 天，影響超 20 萬人次通勤。報告特別指出，若操作人員及時響應首次警報，或可避免脫軌悲劇。

改革呼籲：從技術升級到制度問責 短期措施 ：

為檢測系統加裝列車編號實時匹配功能，杜絕 「無編號」 警報；

建立高溫警報 「雙重確認」 機制，結合車載攝像頭遠程覆核；

長期整改 ：

取消檢修里程延期機制，嚴格執行 50 萬公里強制檢修；

引入第三方審計，確保維護記錄可追溯，對違規延期追責；

開展全員應急演練，模擬 「誤報 + 真故障」 復合場景處置。

「每一次系統漏洞都可能成為壓垮安全的最後一根稻草。」 交通部長在回應報告時表示，將對運營方啟動問責程序，並推動全網絡檢測系統升級。這場耗時 9 個月的調查，不僅是對過去事故的復盤，更是對新加坡地鐵 「可靠性金字招牌」 的一次嚴峻拷問 —— 當技術故障遇上管理疏忽，公眾出行安全該如何保障？

數據速覽：

新加坡地鐵列車設計壽命為 120 萬公里，50 萬公里檢修是關鍵安全節點；

2023 年全球地鐵事故中，21% 因檢測系統誤報或漏報引發，17% 與維護記錄不全相關。

報告建議：公眾若發現列車異常（如異響、焦味），可立即通過 SMRT App 「緊急反饋」 功能上報，或撥打 6555-3333 熱線，運營方需在 15 分鐘內響應。