實習醫生插管誤把食道當氣管 病患舌腫吐血身亡

2023-03-02

英國一名女子因癲癇發作被送往醫院,醫生評估後判定她需要做一次電腦斷層掃描,請來了麻醉小組為病患進行插管全身麻醉。不料實習醫生誤將呼吸管插入她的食道,導致她出現舌頭腫脹、吐血,短短10分鐘就心臟驟停,不幸死亡。

這起事故發生在2020年9月5日,32歲的柯雷爾(Emma Currell)患有腎病症候群,一日在洗腎的過程中意外並發癲癇,緊急送往特福德綜合醫院(Watford General Hospital)治療。在急診室里,艾瑪再度發生癲癇,醫生判斷她需要在全身麻醉的情況下進行電腦斷層掃描,於是找來麻醉小組支援。

當時,麻醉科實習醫生賽亦德(Sabu Syed)接到了插管任務,完成後她請了前輩穆克吉(Prasun Mukherjee)幫她檢查,然而前輩當時手頭有其他工作,賽亦德只能試著自己檢查。這時柯雷爾的舌頭開始腫脹,而一同在場的技師希利(Nicholas Healey)說,機器偵測不到二氧化碳,但也沒有任何跡象表示異常。

出於擔心,他還是請來了其他醫生檢查,幾個醫生過來幫柯雷爾做前胸聽診,並確認了位置無誤。然而10分鐘後,患者突然開始吐血,賽亦德連忙用抽吸器將血液抽走,這時醫療團隊看到了柯雷爾的血壓不斷降低,最終心臟驟停,搶救無效死亡。

經過法醫鑑定,證實是實習醫生將原本該插在氣管的管子,誤插入食道,導致舌頭嚴重腫脹,連帶影響後續醫療團隊檢查時,沒能仔細查看口腔內部情況,才沒有及時發現插管問題。

事後醫院針對這起過失醫療,舉行聽證會。主要負責此次手術的穆克吉表示,當時正值新冠疫情大爆發,整個急診室忙成一團,加上他認為年輕醫生需要累積經驗,便沒有適時介入。他坦承自己犯錯,「應該更早採取行動。」事故發生後,醫院也針對手術室外的插管程序制定了一份指南,並加強相關人員的模擬培訓,避免悲劇重演。

 

 

 

鏡報指出,

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